通过中西医了解类风湿
西医对类风湿认识
一.什么是类风湿？
年Garrod把一种慢性破坏性、最后可以造成畸形的关节病建议采用“类风关”以与风湿性关节炎相区别。这一病名相继被英国卫生部（年）和美国风湿病协会（年）正式采用。类风关病名并非遥远。不过自从其病名出现后，人们陆续发现其实它是一种很古老的疾病。公元l世纪就有医家详细描述了一种以小关节起病，后累及其他关节，可伴有全身性改变和关节畸形的关节炎。在我国，《内经》及以后医籍中记载的“痹症”、“顽痹”等酷似类风关。随着对各种关节炎的深入研究，类风湿被逐渐认识到是一种独立的病种。
与字面意义不同的是，类风湿关节炎是一种典型的慢性关节炎，病情顽固，病程迁延，即使在当下也是难治之病。
类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、目前大多认为其是人体自身免疫性疾病，以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。表现为外周关节的非特异性炎症，其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失，类风湿关节炎的发病率女性高于男性，女性是男性的2～3倍；欧美国家的发病率明显高于国人。
二.类风湿发病原因？
类风湿的发病可能与遗传、感染、性激素等有关。类风湿关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润，以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等.类风湿关节炎的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明。不同类型其病因不尽相同，即使在同一类型中也存在异质性。遗传、激素、环境等因素参与类风湿关节炎发病。本病好发于感染病毒者、性激素异常者、吸烟人群、直系亲属有类风湿关节炎病史者等人群。
主要病因
遗传易感性
流行病学调查显示，类风湿关节炎的发病与遗传因素密切相关，家系调查显示类风湿关节炎现症者的一级亲属，患类风湿关节炎的概率为11%大量研究发现HLA-DRB1等位基因突变与发病相关。
环境因素
未证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些感染，如细菌支原体和病毒等可能通过被感染激活的T、B等淋巴细胞，分泌致炎因子，产生自身抗体，影响类风湿关节炎的发病和病情进展，感染因子的某些成分也可通过分子模拟导致自身免疫反应。吸烟能够显著增加类风湿关节炎发生的风险，并且与ACPA阳性的类风湿关节炎更相关。
免疫素乱免疫素乱
类风湿关节炎主要的发病机制，活化的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原提呈细胞(antigenpresentingcell，AaPC)浸润关节滑膜。关节滑膜组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质，也可能作为自身抗原被APC提呈给活化的CD4+T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。此外，活化的B细胞、巨噬细胞及滑膜成纤维细胞等作为抗原提呈及自身抗体来源细胞，在类风湿关节炎滑膜炎症性病变的发生及演化中发挥了重要作用。
三.类风湿临床表现？
1.疼痛：本病早期即有关节局部痛感，尤其是在活动期，并伴有触痛及压痛，此为最早出现、也是患者最敏感的体征。
2.僵硬：受累关节僵硬，尤其在晨起开始活动时最为明显，但活动一段时间后，将会逐渐有所改善。
3.肿胀：受累关节周围软组织呈弥漫性肿胀，且表面温度略高于正常关节。
4.畸形：后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形；如发生在足趾，则呈现爪状趾畸形外观。
5.皮下结节：30%～40%的患者可出现皮下结节，此有助于对本病的诊断。可对皮下结节做病理检查而协助诊断。
6.体温升高：急性期的某些患者可出现发热，多为38℃以下的低热。
四.类风湿发病机制？
1.关节病变
(1)滑膜的改变：关节病变由滑膜开始，滑膜充血、水肿。以靠近软骨边缘的滑膜最为明显。在滑膜表面有纤维蛋白渗出物覆盖。滑膜有淋巴细胞、浆细胞及少量多核粒细胞浸润。在滑膜下层浸润的细胞，形成“淋巴样小结”，有些在小血管周围聚集。滑膜表层细胞增生呈栅栏状，表面绒毛增生。在晚期大部分浸润细胞为浆细胞，关节腔内有渗出液。
(2)肉芽肿形成：在急性炎症消退后，渗出波逐步吸收。在细胞浸润处毛细血管周围成纤维细胞增生明显。滑膜细胞成柱状，呈栅栏状排列，滑膜明显增厚呈绒毛状。滑膜内血管增生，滑膜内血管增多，即成肉芽肿，并与软骨粘连，向软骨内侵入。血管内膜细胞中有溶酶体空泡形成；血管周围有浆细胞围绕，滑膜内并可见“类风湿细胞”聚集。
(3)关节软骨及软骨下骨的改变：由于由滑膜出现的肉芽组织血管导向软骨内覆盖侵入，逐渐向软骨中心部位蔓延，阻断了软骨由滑液中吸收营养，软骨逐步被吸收。同时由于溶酶体内的蛋白降解酶、胶原酶的释放，使软骨基质破坏、溶解，导致关节软骨广泛破坏，关节间隙变窄，关节面粗糙不平，血管翳机化后形成粘连，纤维组织增生，关节腔内形成广泛粘连，而使关节功能明显受限，形成纤维性强直。待关节软骨面大部吸收后，软骨下骨大面积破骨与成长反应同时发生，在骨端间形成新骨，而致关节骨性强直。
由于关节内长期反复积液，致关节囊及其周围韧带受到牵拉而延长松弛。再加上关节面和骨端的破坏，使关节间隙变窄，使关节韧带更为松弛。由于关节炎症及软骨面破坏，病人因疼痛常处于强迫体位。关节周围的肌肉发生保护性痉挛。关节周围的肌肉、肌腱、韧带和筋膜也受到病变侵犯而粘连，甚至断裂，最后导致关节脱位或畸形位骨性强直。
2.关节外表现
(1)类风湿性皮下结节：类风湿性皮下结节是诊断类风湿的可靠证据，结节是肉芽肿改变，其中心坏死区含有IgG和RF免疫复合物。周围为纤维细胞、淋巴细胞及单核细胞所包围，最后变为致密的结缔组织。
(2)肌腱及腱鞘、滑囊炎症：肌腱及腱鞘炎在手足中常见，肌腱和鞘膜有淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润。严重者可触及腱上的结节，肌腱可断裂及粘连，是导致周围关节畸形的原因。滑囊炎以跟腱滑囊炎多见，在肌腱附着处常形成局限性滑膜炎，甚至可引起局部骨质增生或缺损。滑囊炎也可能发生在腘窝部位，形成腘窝囊肿。
五.类风湿好发人群？
感染EB病毒、人细小病毒B19、风疹病毒者
病毒等感染会产生很多炎症因子，可引起滑膜囊损伤，进而引起类风湿关节炎。
性激素异常患者
女性居多，尤其围绝经期45～55岁时，因其体内激素紊乱，卵巢功能和雌激素生物利用度急性下降，进而参与类风湿关节炎的发病。
吸烟人群
长期吸烟会加重类风湿关节炎的症状。
直系亲属有类风湿关节炎病史者
父母、祖父母、兄弟姐妹中患有类风湿关节炎，类风湿性关节炎的易感性较高。此外，血缘亲属中患有其他风湿病，如干燥综合征、红斑狼疮、硬皮病等，类风湿性关节炎的易感性也会相应提高。
六.类风湿病发症？
病情严重者，可出现畸形位骨性强直，甚至关节脱位。
胸膜炎
胸膜炎常见于类风湿关节炎活动期，广泛的胸膜病变可引起小至中等量胸腔积液，常为渗出液，类风湿因子(RF)呈阳性，补体水平降低，白细胞、蛋白、胆固醇和乳酸脱氢酶均可增高，但糖含量明显低下，应用糖皮质激素治疗可使疾病好转。
心瓣膜炎
3％～5％患者的心瓣膜上可见类风湿结节，超声心动图可以发现临床上无症状和体征的病人，其中二尖瓣最常见，造成瓣膜功能不全。
间质性肺炎
患者可表现为干咳、乏力、呼吸困难，严重者可出现弥漫性肺间质纤维化，致低氧血症和呼吸衰竭。
神经系统损害
类风湿关节炎还可引起周围神经纤维病变可致感觉异常或减退，肌肉无力和萎缩，腕、足下垂，腕管综合征。脊髓病变主要是类风湿结节、血管炎、椎体半脱位等导致的脊髓和脊神经根受压表现。寰枢椎半脱位病变最常见，约占36％，可见颈背部疼痛、四肢无力、瘫痪甚至突然死亡。椎基底动脉受压可引起眩晕、一过性脑缺血、四肢无力等不适。
胃肠道损伤
主要由于患者长期大量应用非甾体抗炎药治疗风湿有关，而非风湿本身引起，可表现为上腹部不适、疼痛、恶心、食欲差，甚至出现消化道出血，而表现为黑便。
七.类风湿病鉴别诊断？
1.骨关节炎
多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节，膝关节可触及摩擦感。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性，少数老年患者可有低滴度阳性。
2.银屑病关节炎
银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关节炎很相似。但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。
3.强直性脊柱炎
本病以青年男性多发，以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主，虽有外周关节病变，但多表现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛，并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉瓣闭锁不全等。X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合，患者类风湿因子阴性，并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显的家族发病倾向。
4.系统性红斑狼疮
本病患者在病程早期可出现双手或腕关节的关节炎表现，但患者常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿或抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现，而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻，不出现关节畸形。实验室检查可发现多种自身抗体。
5.反应性关节炎
本病起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史。以大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主，一般无对称性手指近端指间关节、腕关节等小关节受累。可伴有眼炎、尿道炎、龟头炎及发热等，HLA-B27可呈阳性而类风湿因子阴性，患者可出现非对称性骶髂关节炎的X线改变。
八.类风湿治疗？
类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或降低疾病活动度的目标。
治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。
1.患者教育
使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。
2.一般治疗
关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。
3.药物治疗
方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。
（1）非甾类抗炎药有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。
（2）抗风湿药：（DMARDs）又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。
（3）云克即锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状的起效快，不良反应较小。静脉用药，10天为一疗程。
（4）糖皮质激素：激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：
①伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。
②过渡治疗在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。
③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。
④局部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。
（5）生物制剂：目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。几种生物制剂在类风湿关节炎中的应用
（6）植物药：目前已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。
4.免疫净化
类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物，高免疫球蛋白等，因此，除药物治疗外，可选用免疫净化疗法，可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞清除疗法，从而改善T，B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液黏滞度，以达到改善症状的目的，同时提高药物治疗的疗效。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。
5.功能锻炼
必须强调，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。医院，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。
6.外科治疗
经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。外科治疗的范围从腕管综合征的松解术、肌腱撕裂后修补术至滑膜切除及关节置换术。
对类风湿病变所致的畸形可在静止期行手术治疗，常用的术式有以下4类：
(1)滑膜切除术：主要用于掌指关节、腕关节及膝关节等，可对病变的滑膜进行切除。滑膜切除后应在支具帮助下逐渐恢复关节功能。
(2)关节冲洗＋镜下滑膜切除术：在大关节，尤其是膝关节，可以在关节镜下行滑膜切除，同时进行反复冲洗，以求更换关节液的成分而达到缓解关节炎症状和改善关节功能的目的。
(3)关节成型术：对负重关节，尤其是足部的跖趾关节，当出现爪状趾畸形影响负重时，可行跖骨头切除术，以期形成新的关节而达到改善负重功能及缓解疼痛的目的。
(4)人工关节置换术：对严重的类风湿患者，当其髋或膝关节严重受损，以致无法修复时，可酌情采用人工关节置换术。此类情况在高龄患者中多见。
九.类风湿饮食保健
适宜的膳食调补，对本病的治疗有益，具体调补又应结合患者的形质及痹邪的偏盛予以实施。
一般来说，形瘦相火偏旺者，宜食清凉之品如莲子心、百合等;形胖气虚多痰者，宜食薏苡仁、山药、扁豆等;风邪偏盛者，宜食豆豉、荠菜;寒邪偏盛者宜以茴香、桂枝、花椒佐菜;湿邪偏盛者，宜食薏苡仁、赤小豆、炒白扁豆;热邪偏盛者宜食马兰头、通心草煨鸭、青菜、水果等。
十.类风湿预防护理？
1.饮食上应选择容易消化的食物，烹调方式应以清淡爽口为原则，少吃辛辣，油腻及冰冷的食物。
2.多吃开胃的食物如大枣，薏仁等，尤其薏仁具有去湿祛风的作用，煮成薏仁粥或和绿豆一起煮都是很好的选择。
3.尽可能的减少脂肪的摄取，热量来源要以醣类和蛋白质为主，若是体重超过标准，要逐渐减轻体重。
4.身体若属热性，应多吃绿豆，西瓜等食物;若属寒性，则应吃羊或牛肉等，不过摄取量不宜过多。
5.若有服用阿司匹林，一定要在饭后才能服药，因为此药容易对胃造成伤害，并且容易造成缺铁性的贫血。
6.适当补足维他命A，C，D，E或含钙，铁，铜，锌，硒等矿物质食物，以增强组免疫力及预防组织氧化或贫血。
7.若有服用类固醇容易造成食欲大增，钠滞留和骨质疏松症，因此需要控制食物的摄取，以免体重急遽上升，而含盐量高的调味料和加工食品尽量减少食用，多摄取含钙食物如脱脂牛奶，传统豆腐等。
8.减少长时间卧床时间，且在运动时不宜剧烈，可以选择坐着或卧床进行运动，若采坐姿，可将右腿打直，小腿与足部往上提，离地三十公分以上，持续五秒钟后放下，左脚也以相同动作重复，每日可多作几次，以能负荷为原则。
9.冬季清晨起床时要注意保温，可以做些暖身运动，动作如下：将双手向前伸直，手掌向下，往下，往后作伸展划水的动作，或者将双手举高至脸部，掌心朝向脸部，吸气后，双手向上，向外伸展，然后再缓缓放下。
10.寒冷的冬天，要注意保暖，关节疼痛时可以试试热水浴，减轻疼痛。
11.切勿任意进行推拿，按摩，拔罐等传统关节疼痛的治疗方法，以免造成病情加重，造成无法弥补的伤害或延误治疗的黄金时机。
12.要有耐心地配合医师进行长期的治疗，定时服药，定期回诊，并接受指定专业的复健师进行正确的复健治疗，若有任何的不舒服情况发生时，应立即告知医生。
中医对类风湿的认识湿
一、类风湿性关节炎命名
中医对于类风湿性关节炎有着丰富的相关记载和临床治疗经验，类风湿性关节炎在中医学统属于“痹证”范畴，根据其临床表现，与中医古籍所记载的“历节病”“白虎历节”“骨痹”“顽痹”“鹤膝风”等相似。其命名一直没有统一，近代老中医焦树德教授首先提出“尪痹”之诊断，已纳入了《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》中。
“尪”者意指足跛不能行，胫曲不能伸、身体羸弱的废疾；“痹”者闭也，乃闭塞不通之意。《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》云：“诸肢节疼痛，肢体尪羸……”其中的尪羸就是指关节、肢体变形、关节不能活动而渐成废人而言。《素问·痹论》篇云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝不流，在于筋则屈伸不利，在于肉则不仁，在于皮则寒……凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵。
”所谓名正则言顺，类风湿性关节炎中医诊断为“尪痹”更能够形象地反映出其临床特点。
二、病因病机
类风湿性关节炎是一个临床痼疾，一般多根据《素问·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”认为风寒湿邪侵袭为本病的病因，而我认为一般风寒湿之邪是不会形成尪痹的，只有正气亏虚，风寒湿三邪久滞，深入筋髓、骨骱而成毒，缠绵难愈才会形成本病。
而久病又耗损正气而致虚。因为中医理论认为：脾藏营而主肉，脾气虚馁，无能生肌长肉，肉失所养而致肌萎无力；肝藏血而主筋，肝血不足，不能濡润滋养宗筋，筋脉失养而致拘挛；肾藏精而主骨，肾精亏损，无以充髓养骨，骨失所养而致疏松变形。
所以邪气外侵只是发病的诱因，而肝肾精血不足，气血阴阳交损当为类风湿性关节炎发病之本。所谓：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”
三、治疗要点
1.中药为主，辨证治疗
类风湿性关节炎为一难治性全身性疾病，病情反复发作，临床表现形式复杂，因人而异。真正的中医是用方治病，而不是用药治病，所以希望研究出某味药能治类风湿性关节炎根本不可能。精确的辨证乃是保证治疗效果的关键，中医理论其精髓一是整体观念，一是辨证论治。
中医药治疗类湿性关节炎的核心仍然是牢牢把握辨证的精确，把握好这一关键，临证施方用药方能有的放矢，确保中的，疗效显著。目前研究运用较多的一些验方、单方或制剂，如某某风湿片（丹、丸）类、雷公藤、白芍总苷等，局限性太大，根本不能体现出传统中医的精髓。
2.戒除陋习，保养元气
类风湿性关节炎确属难治性顽疾，其致病原因一定和不良的生活方式息息相关，患者必须戒除过度耗损元气的不良习惯，才可能取得较好疗效。
就是说必须病人爱惜生命，坚心定志，绝房事，远房帏，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，此为内外交治，方可获全功。
古人云“三分治，七分养”，这句话绝非妄言或者是形容词，而是实实在在的真理。医生的处方用药用的千好百好只能起三到五成的作用，剩下的就要看患者是否有痛改陋习的决心和毅力了。
3.注意调护，加强锻炼
由于本病经久难愈，疼痛，致残而使患者丧失治疗信心，精神抑郁、萎靡，应动员家属及社会各界关心、体贴帮助病人，做好患者的思想工作，使其认识本病的危害性和有关常识，与医生密切配合。
首先要注意精神护理，树立战胜疾病的信心，坚持合理、有效的治疗。其次，注意防范风寒，潮湿。因痹证的成因与风、寒、湿密不可分，居住高寒潮湿之地之人，更易感风寒湿邪。同时根据患者年龄、病情及体质等特点，循序渐进地加强锻炼，增强体质，以利尽早康复。但是有一条，就是元气大伤的患者是不能强迫进行体育锻炼的。
4.顽痹久病，妙用虫药
类风湿性关节炎患者疼痛难忍怎么办？可以暂时应用虫类药物以通络止痛。古今医家治疗痹症临床经常使用虫药，治疗顽痹更是如此。
痹证日久，邪气久羁，深入筋骨，气血凝滞不行，变生痰湿瘀浊，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能浊去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之病邪除，衰退之正气复。
然而虫类药毕竟属于攻散之品，有耗散正气之虞，只可以暂时应用以治标，不可以过量、过久应用，必须时时以固护正气为念。
5.反对单纯服用祛风除湿类中药
常用的祛风、散寒、除湿药物，都偏于走表，用来治疗里证会造成耗气、伤血、损精的弊端。而类风湿多为积年之患，正气屡伤，而祛风湿药物多为攻散消戕、伤阳耗津之品，更易伤胃（胃喜润而恶燥）。所以治疗风湿类疾患如何避免药物的副作用也是非常重要的！更何况，慢性风湿类疾患，风湿寒热之邪不显，而肝肾脾（筋骨肉）的损伤为主要矛盾，求本扶正之法当为不二法则。
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